ここでは具体的な事例に基づいて、保険金・給付金をお支払いできる場合とできない場合をご案内しています。「ご契約のしおり」もあわせてご覧ください。
- 告知義務違反の対象となった事実と、ご請求事由との間に全く因果関係が認められない場合には、給付金等をお支払いできます。但し、告知義務違反となった場合、ご契約は解除となりますので、解除日の翌日以降は給付金のお支払対象外となります。
- 告知義務違反のためご契約は解除となり、給付金等はお支払いできません。
- 責任開始日以後に発生した病気による入院のため、給付金等をお支払いできます。
- 責任開始日より前に発生した病気による入院のため、給付金等はお支払いできません。
責任開始日前に発病していても、責任開始日後3年以内にお支払事由（ご入院や手術等）が発生せず、責任開始日から3年経過後に開始したご入院や手術などについては、給付金をお支払いできる場合がございます。
「入院」とは、医師による治療が必要であり、かつ自宅等での治療が困難なため、病院または診療所に入り、常に医師の管理下において治療に専念することをいいます。
ガン医療特約の場合、入院給付金の「1回の入院」に対する支払限度日数はございませんので、全入院日数分をお支払いいたします。
- 「便潜血陽性」という身体の異常（症状）に対する医師の指示による検査入院であるため、病気に対する治療の一環として入院給付金をお支払いいたします。
- 病気やケガの治療を目的とする入院ではないため、入院給付金はお支払いできません。
手術給付金についても、治療を直接の目的としない検査や診断のための手術に対しては給付金をお支払いできません。
- 通院給付金は、「1回の入院※」につき、退院日の翌日から120日目までの通院で30日までがお支払限度となります。
※無配当医療特約の場合「1回の入院」とは、複数の入院で「継続した1回の入院」とみなされる場合を含みます。
- ①については、入院前の通院であるため、③については、退院日の翌日から120日をこえての通院であるため、通院給付金のお支払対象外となります。
- 約款に定める手術に該当するため、手術給付金をお支払いいたします。
- 約款に定める手術に該当しないため、手術給付金はお支払いできません。
手術給付金のお支払対象となる手術の種類および給付倍率については、約款に定められており、これに該当しない手術につきましては手術給付金のお支払対象外となります。
- 「無配当医療特約」「無配当特定疾病診断給付特約」で定める「ガン（悪性新生物）」の定義には、「上皮内ガン」は含まれません。
「無配当ガン医療特約」で定める「ガン（悪性新生物）」の定義には「上皮内ガン」が含まれるため、上皮内ガンでもガン診断給付金はお支払の対象となります。（ただし、診断確定されたガンの治療のために、ご入院されていることが条件となります。）
- 約款に定める「急性心筋梗塞」に該当し、かつ、初診日から60日以上、労働制限を必要とする状態が継続したとの医師の診断があるため、特定疾病診断給付金のお支払の対象となります。
- 初診日から60日以上労働制限を必要とする状態が継続していないため、特定疾病診断給付金のお支払の対象外となります。
特定疾病診断給付金のお支払対象となる「急性心筋梗塞」の定義については、約款に定められており、これに該当しないものにつきましては特定疾病診断給付金のお支払対象外となります。
- 約款に定める「脳卒中（脳内出血、脳梗塞等）」に該当し、かつ、初診日から60日以上、言語障害、運動失調、麻痺等の他覚的な神経学的後遺症が継続したとの医師の診断があるため、特定疾病診断給付金のお支払の対象となります。
- 初診日から60日以上、言語障害、運動失調、麻痺等の他覚的な神経学的後遺症が継続していないため、特定疾病診断給付金のお支払の対象外となります。
特定疾病診断給付金のお支払対象となる「脳卒中（脳内出血、脳梗塞等）」の定義については、約款に定められており、これに該当しないものにつきましては特定疾病診断給付金のお支払対象外となります。
- 不慮の事故によるケガにより、事故の日から180日以内に「所定の身体障害の状態（1眼失明等）※」に該当されたため、以後の「保険料の払込免除」の対象となります。
※責任開始日後に発生したケガを原因とするものに限ります。
- 不慮の事故によるケガを原因としていないため、「保険料の払込免除」の対象外となります。
以下の理由により「身体障害の状態」に該当した場合には、保険料の払込免除をいたしません。
- （1）保険契約者または被保険者の故意または重大な過失
- （2）被保険者の犯罪行為
- （3）被保険者の精神障害を原因とする事故
- （4）被保険者の泥酔の状態を原因とする事故
- （5）被保険者が法令に定める運転資格を持たないで運転している間に生じた事故
- （6）被保険者が法令に定める酒気帯び運転またはこれに相当する運転をしている間に生じた事故
- 「所定の高度障害状態（両眼失明等）」※に該当されるため、「高度障害保険金」のお支払対象となります。
※責任開始日以後に発生した病気やケガを原因としたものに限ります。
入院給付金や特定疾病診断給付金をお支払後に「高度障害状態」に該当された場合には、高度障害保険金のお支払も可能です。なお、高度障害保険金をお支払いした場合、保険契約は消滅いたします。
- 回復の見込みがあり、「両眼の視力をまったく永久に失ったもの」に該当しないため「高度障害保険金」のお支払対象外となります。
以下の理由により「高度障害状態」に該当した場合には、高度障害保険金はお支払いいたしません。
- （1）保険契約者の故意
- （2）被保険者の故意
- （3）指定代理請求人の故意
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